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・未成年及び71歳以上の方はご契約出来ません。
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・現在、他社のご返済が遅れている方はご契約出来ません。
・自営業者の方で確定申告等年収証明が提出できない方はご契約出来ません。
お申込みにあたり以下のご確認事項を必ずご確認ください。

● 個人情報の提供・登録・利用に関する同意条項

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● 契約条項

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● 契約事前説明書

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● 電磁的交付利用に関する規約

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当社とのお取引について
当社とのお取引必須 現在利用中  以前に取引有り(現在は終了) 
お客様情報について
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自宅情報について
住所変更の有無必須
当社へお届けの住所と変更無し
当社へお届けの住所から変更有り
※「変更無し」を選択されたお客様は、下記項目への入力は不要です。
※「変更有り」を選択されたお客様は、変更内容を入力して下さい。
自宅郵便番号(半角数字・ハイフンなし)必須
自宅住所(全角)必須
番地(全角)必須
※番地以下は数字でご入力ください。
建物名(全角)
自宅住所フリガナ(全角カナ)必須
※番地以下は数字でご入力ください。
住居種別必須
居住年月必須
住宅ローン・家賃必須 万円 
※住宅ローン、家賃負担がない場合は0と入力してください。
住民票異動必須 有  無 
※異動ナシの方は備考欄に理由等をご入力ください
勤務先情報について

※各入力項目へは派遣社員の方は派遣先の内容を入力下さい。
(派遣元については、「派遣元会社名」、「派遣元電話番号」欄に入力下さい。

勤務先変更の有無必須
当社へお届けの勤務先と変更無し
当社へお届けの勤務先から変更有り
※「変更無し」を選択されたお客様は、下記項目への入力は不要です。
※「変更有り」を選択されたお客様は、変更内容を入力して下さい。
勤務形態必須
会社名(全角)必須
会社名フリガナ(全角カナ)必須
具体的な仕事内容並び部署名(全角)必須
勤務先郵便番号(半角数字・ハイフンなし)必須
勤務先住所(全角)必須
番地(全角)必須
※番地以下は数字でご入力ください。
建物名(全角)
勤務先住所フリガナ(全角カナ)必須
※番地以下は数字でご入力ください。
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勤務時間必須 (1)   ~

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派遣元電話番号(半角数字)必須 --
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収入【税込】(半角数字)必須 月収 万円  年収 万円
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他社お借入れ有無必須
※債務整理など弁済中の方も『有』としてご入力下さい
他社お借入れ有りの方は入力下さい 必須
キャッシング及びクレカ(買物)・電子決済・銀行・車ローン等借入全て入力して下さい。
※債務整理・個人再生等のご返済途中の方も合わせてご入力ください。
(8社以上ある方は7社目の欄を「その他」としまとめて入力下さい。)
No. 会社名
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借入残額
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返済額/月
(半角数字)
1 万円 千円
2 万円 千円
3 万円 千円
4 万円 千円
5 万円 千円
6 万円 千円
7 万円 千円
債務整理等の経歴必須
上記「なし」以外の入力をした方は、借入理由並びに債務整理等の依頼時期・理由、債整等の弁済又は完済(完済予定期)状況と債務整理後の借入状況、ご家族承知の有無など簡潔に入力下さい。
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連絡希望(可能)時間必須
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