提出書類フォーム

審査に必要な書類を撮影して送信するだけで簡単に書類提出が可能です。

（必要書類はお客様の状況によって異なる場合があります。詳しくは店舗にお問い合わせください。）

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メールアドレス【確認用】（半角英数字）必須	※お客様と連絡が取れない場合、上記アドレスへ当社よりメールを送信する場合がございます。
会員番号（半角数字）	※ご利用中のお客様は会員番号を入力下さい。
書類ファイル必須	※健康保険証を選択した場合は、「保険者番号及び被保険者等記号・番号」にマスキングを施したうえで、添付いただくようお願いします。
備考欄	※ご要望や伝えておきたいことなどがあればご入力ください。

※アップロード頂けるファイルの種類は「ｊｐｇ、ｊｐｅｇ、ｐｎｇ、ｇｉｆ、ｐｄｆ」形式のみとなります。
　スキャン、又はお持ちのカメラ等で撮影された画像にブレがないように気を付けてください。
※アップロード頂けるファイルサイズは1ファイルにつき5ＭＢ以下のものを登録してください。